在宅医療とは～よく生き、よく看取るために

「在宅医療」とは、「病院以外の場所において」行なわれる医療のことで、年齢や自立の程度、あるいは持病の種類に関わらず利用できるものです。

「在宅」という言葉からは、医師が患者本人の自宅を往診する姿がイメージされがちですが、もちろんそれがメインとはなるものの、たとえば老人ホームやグループホームなどの介護施設で行われる医療行為もまた、在宅医療に分類されます。


ただし定義としてそうであっても、現実の在宅医療では60歳以上の高齢者が主となりますし、その自宅を医師や看護師が訪問して診療することが、ひとつの典型になっています。

そしてその終着点は、「住み慣れた自宅での安らかな看取り」ということになります。


「在宅医療」という用語そのものは、メディアで取り上げられる回数が増えていることもあって、一般にも知られるようになってきました。


この背景には、医療・介護に関わる社会保障財源がひっ迫してきている国が、これまでの保険制度にもとづく入院医療・施設治療を中心とした仕組みから、「自治体や地域との連携ネットワークを活用した、在宅医療の推進」へと、やや強引とも思えるほどの猛スピードで舵を切っていることがあります。

いわば「病院中心型」から「地域ケア型」システムへの移行を、全国レベルでできるだけ早く作り上げたい、ということです。


女性の平均寿命が86歳・男性は80歳と成熟した超高齢社会日本の国民医療費は36.7兆円（平成22年度実績）、この20年でおよそ1.7倍に増加しました。 

その主な要因は「高齢化の急激な進行による高齢者医療費の増加」であり、70歳以上の高齢者にかかる医療費は、全体の4割強を占めています。

政府の試算によると2025年度の国民医療費は、現状の1.6倍の60兆円台に達すると見込まれています。

在宅医療の検討にあたってまず大切なのは、訪問診療を行ってくれる医師を探すことですね。

それはすなわち、自分の住む地域で在宅医療を行なう医師や看護師が所属する医療機関を見つけることです。

その要となるのが「在宅療養支援診療所（在支診）」、あるいは「在宅療養支援病院（在支病）です。


「在宅療養支援診療所（在支診）」は、2006年（平成18年）に制度化された、以下の要件を満たすことを条件に認可される医療施設です。一般の診療所に比べ、診療報酬が高く設定されています。


・患者の担当医または看護師が、患者とその家族に24時間連絡を取れる体制を維持する。
・患者の求めに応じ、24時間往診の可能な体制を維持する。
・担当医師の指示のもと、24時間訪問看護のできる看護師あるいは訪問看護ステーションとの連携体制を維持する。
・緊急時に連携する保険医療機関で検査・入院時のベッドを確保し、その際に円滑に情報提供がなされること。
・在宅療養についての適切な診療記録管理がなされている。
・地域の介護・福祉サービス事業所と連携している。
・年に一回、在宅で看取りをした人数を地方厚生（支）局長に報告する。


通常の診療所や病院では、何かあっても診療時間外で連絡がつかなければそれまでです。在宅療養支援診療所は「24時間必要に応じて、他の病院や診療所・薬局・訪問看護ステーション等との連携を図ることができる」点に、その強みがあります。


2010年の在宅療養支援診療所の届出数は12,487件となっており、3年間ほど横ばいに近い微増傾向が続いています。人口10万人あたりでみると、大阪府・広島県・長崎県などが多く、逆に千葉県や富山県などが少なくなっています。

在宅医療の最近の動向【PDF】（厚生労働省）

訪問診療医（在宅医）を中心に、多様な職種の人々が連携して提供される医療サービスが「在宅医療」です。


これらの職種の他にも、訪問リハビリに関わる理学療法士や作業療法士・言語聴覚士、そして日々の介護・在宅療養に関わる栄養士や担当ケアマネジャー・訪問ヘルパー、さらには鍼灸師・マッサージ師等も、在宅医療をサポートする職種と言えます。

訪問リハビリテーションとは～概要と今後の課題

さらに行政や地域との架け橋として地域包括支援センター・社会福祉士・民生委員らが提供するサポートも、広い意味での在宅ケアに含まれます。


ちなみに国は、在宅医療連携拠点（在宅療養支援病院・在宅療養支援診療所・訪問看護ステーション等）を中心に置き、地域における医療・介護の専門家や民間ボランティアとの連携を強めた「多職種連携」を推し進めることによって、在宅医療の全国的な普及をはかっていく方針のようです。

在宅医療・介護の推進について（厚生労働省）


以下に、在宅医療チームを支える主なスタッフの業務内容を記します。


【在宅医（訪問診療医）】

病院・在宅療養支援診療所に所属する訪問診療医を指します。 チームによって行われる在宅医療・在宅ケアの中心的役割を果たします。

通常の経過観察・検査・治療だけでなく、病院と連携した（再）入院の手配やターミナルケア（終末期医療）、看取りまでも行いますが、活動する地域や所属する医療機関あるいは医師によって、実際の業務にまだ相当の幅があるようです。

いわゆる「かかりつけ医」とは、必ずしも同義ではありません（訪問診療とは 在宅医とかかりつけ医 ご参照）。

在宅医は月に2回以上の定期的な訪問、さらに緊急時や夜間往診を含めた24時間対応が、法律で義務づけられています。

在宅医療にかかる費用について、利用者として知っておきたい点を整理します。


在宅医療（訪問診療）は、医療保険が適用されます。

訪問診療の費用は、「訪問診察料」×回数分＋「在宅時医学総合管理料」が基本になります（個々の項目は、以下でご説明します）。


利用者が支払うのは医療保険の自己負担分、すなわち70歳未満はその3割、70歳以上は1割になります。

（ちなみに自宅ではなく施設に入居して訪問診療を受けている場合は、「在宅時医学総合管理料」が「特定施設入居時等医学総合管理料」に変わります。）

ただし介護保険の利用者は、この金額に「居宅管理指導料（290円/回、ただし月額580円が上限）がプラスされます。

これは患者や家族への療養生活上のアドバイス提供・指導に関わる費用です。


なお何種類もの医療機器を使っていたり、あるいは末期がんの場合や定められた要件を満たした看取りが行われた場合には、さらに別途の管理料や看取り加算が追加されることがあります。


基本的に、「病状が重く慎重な体調管理が必要になってくるほどに、訪問診療費用も多くかかる」と考えておくとよいでしょう。

逆に病状が安定しており、月2回の定期訪問による体調管理が主というケースでは、保険が適用されている限り大きな費用負担が生じることはありません。


また健康保険の自己負担限度額には上限がある（高額療養費制度）ため、費用が青天井になることを心配する必要はありません。

高額療養費制度を利用される皆さまへ【PDF】（厚生労働省）


医療機器のレンタル等も健康保険の範囲内で収まりますが、もし健康保険適用外の機器や材料を使った場合は、自費による負担となってしまう点に注意が必要です。

ちなみに病気の種類にもよりますが、神経難病など一定の特殊な病気においては、申請することで費用の減免や免除がなされるケースもあります。詳細については退院前に、病院の医療ソーシャルワーカー等に相談するとよいでしょう。

在宅医療の費用（１）～訪問診療費について に続き、患者の在宅療養の中心ともなる「訪問看護」を利用したときの費用についてご説明します。


訪問看護ステーションからくる看護師は主治医の「訪問看護指示書」にしたがって来訪しますが、看護師だけの訪問も珍しくありません。

ただし訪問看護師だけが来る場合でも、必ず医師が出すこの「訪問看護指示書」に基づいてサービスを提供しなくてはなりません。

主治医が特にいない場合は、訪問看護ステーションの紹介する医師が、これを発行することもあります。


在宅医について適用されるのは医療保険のみですが、訪問看護のサービスでは医療保険と介護保険のどちらか片方を使うことになります（両方の併用はできません）。

と言っても、利用者が好きな保険を自由に選べるわけではなく、医療保険・介護保険のそれぞれにおいて、年齢と病気の種類（介護保険の場合は、さらに要介護度も加わる）によって区分された条件があり、それを満たしていなくてはなりません。

訪問看護ステーションの大部分はどちらの保険でも対応できるようになっているので、利用者としてもその点は安心です。


「国が保険の対象とする疾病」も、医療保険と介護保険で同じというわけではありません。


また双方で対象となっている疾病は、「介護保険が使える場合、まず介護保険からの給付を優先する」と、健康保険法で定められています。

医療保険と介護保険における「厚生労働大臣の定める疾病等」の取り扱いについて【PDF】（全国訪問看護事業協会）

在宅医療を担う人々と、その仕事 でご説明したように、在宅医療の中核を担う存在が「訪問看護師」です。

日本で就業している看護師は、全国で102万人弱（2012年現在）。その中で「訪問看護師」の数は、わずか3万人程度（2014年現在）に過ぎません。

国が今後の中核的政策として進める「在宅医療の強化」を考えあわせれば、その供給数は、現時点ですでに大きく不足しています。

「訪問看護」というサービスがほとんど機能していない市町村も、現状決して少なくないようです。訪問看護の求人に対し、希望する看護師の割合が圧倒的に少ない状況であり、需要と供給の大きなミスマッチが生じています。


在宅医療がなかなか普及しない環境下、在宅医療に関する自らの経験や知識不足から二の足を踏む看護師が少なくないことも、その理由の一つでしょう。

病院勤務なら、万一の時は医師やスタッフと相談しすぐに連携できる体制が用意されていますが、在宅医療では患者と1対1で向き合いつつ、自ら判断しなくてはならないケースがどうしても増えてきます。


また訪問看護の現場経験を積みたくとも、自分の勤務先が在宅医療にほとんど対応していない場合、本人の意思や努力だけでは難しいでしょう。

急性期病院では相変わらず看護師の不足感が強い状況が続いているため、勤務環境やキャリアを大きく変えてまで、在宅医療にチャレンジする動機が乏しい、といった心理的要因も大きいでしょう。

新聞やTVで時おり目にする「診療報酬改定に向けた攻防」「診療報酬改定で変わる医療」といった、見出しの記事。

在宅医療の利用側としては、何となく雰囲気は伝わるものの、診療報酬の改定が自分たちのこれからにどう影響するのか、いま一つピンとこないのではないでしょうか。


診療報酬の改定動向は、「在宅医療のこれから」にも強い影響を及ぼします。

医療もビジネスの一つである以上、「在宅医療が普及していくかどうかは、診療報酬のさじ加減でほとんど決まる」と言っても、過言ではありません。

この診療報酬の基本的な仕組みを理解し、これが調整されていくことで国が在宅医療を政策的にどう導こうとしているかを自分なりに読み解いていくことは、在宅で医療を受ける患者とその家族にとっても、非常に大切なことです。

ここでは診療報酬の基本的な意味合いと、その改定が在宅医療にもたらす影響について解説します。


患者は医療機関から治療を受けたときに医療費を支払っているわけですが、実は病院に費用を支払っているのは「保険を運営する側（保険者）」です。

患者が払う金額（総額の1～3割程度、いわゆる「窓口自己負担」）は、「保険者が病院に支払う金額の、一部を患者が負担する」位置づけなのです。

これが保険の効かない「自由診療」になると、以下で述べる「診療報酬の点数表」に載っていないため、全額（10割）を患者が負担することになるわけですが。


保険者が医療機関に払う金額は、中医協（厚生労働省の諮問機関）が決めたいわば「公定価格」であり、これが「診療報酬」と呼ばれています。診療報酬は医師の技術料となる「本体部分」と、医療材料や薬などの「薬価部分」から成っています。

そしてこの「診療報酬」は、医療機関が患者にサービスを提供した後に支払われる「出来高払い」が原則です（例外として一つの病気にかかる診療報酬が定額に固定されている「包括払い」があり、一部で導入されています）。


「出来高」とは、例えば何回検査や治療を行ったか、どれくらい薬を出したかといった一連の医療行為の積み上げで最終的に金額が決まってくる、ということです。

よって「出来高払い」のもとでは、患者に対して医療行為を行えば行うほど医療機関側の収入（利益）が増えるというのが、基本的なメカニズムです。

（患者側からみると自己負担額が増えるということになりますが、高額療養費制度によって、自己負担限度額［一定の上限額］で止まります。）

高額な医療費を支払ったとき（協会けんぽ）


上で「診療報酬は公定価格」と言いましたが、これは個々の医療行為ごと金額そのものではなく、「点数」で定められています（1点＝10円換算）。「医療行為の診療報酬点数×10＝価格（円）」ということになります。

これらをズラッとリスト化した診療報酬の「点数表」がありますが、医科だけでも1万数千項目もある、膨大なものです。ただ並べただけでなく、項目によっては一定の加算・減算も加えられ、素人目にはとても近づけない複雑な体系に仕上がっています。

診療報酬改定（2014年度）～在宅医療への影響（1） からの続きです。

2014年の診療報酬改定では、「在宅医療の推進」への流れはどのように強められたのでしょうか。

以下に、在宅医療に関わる2014年度改定のポイントを整理します。


今回の診療報酬改定で重視された課題（方向性）は、以下のとおりです：

1. 「高度な医療を担う急性期病院」の機能を明確化・高度化し、長期療養病床との役割分担を明確にする。
2. リハビリ施設やリハビリ病床の充実を評価する。
3. 地域の実情に配慮した入院医療を評価する。
4. 主治医としてトータルに患者を診る病院・診療所を評価する。
5. 在宅医療を担う医療機関を量的に確保、併せて質の高い在宅医療を推進。
6. 医療機関同士、および医療と介護の連携を評価する。


具体的には、新たに項目を設けて診療報酬を付与したり、点数を加算・減算することを通じて、企図する方向への誘導が行われます。


では今回の改定では、どのように評価項目に落としこまれたのでしょうか。

（なお実際の適用にあたっては、医療機関や病気の種類別・あるいは治療の実績件数や医師の配置数にもとづいて、適用条件が別途細かく決められている点にご注意下さい。）


●機能強化型「在支診」「在支病」評価の要件となる、緊急往診や看取りの実績（件数）を引き上げ。

●緊急時の往診・看取りを積極的に行い看取りの実績を有する「在支診」「在支病」に対して、評価を新設。

（「在支診」「在支病」については 在宅療養支援診療所（在支診）とは その概要と動向 ご参照）


●200床以上の大型病院を対象に、在宅医療の患者の様体が急変した際の対応や、入院受け入れを積極的に行う「在宅療養後方支援病院」を新設。

また在宅医療の担当医と在宅療養後方支援病院の医師が共同で往診等を行った場合の、「在宅患者共同診療料」を新設。


●リハビリ等によって入院患者の自宅への早期帰宅を促す病院の取組みに対する評価を引き上げ。

また地域で退院後の患者を受け入れる医療機関の充実をはかるべく、「地域包括ケア病棟入院料」を新設。


●勤務医が主治医として患者を継続的・全人的に診る役割を担っている、地域の小規模診療所・病院を評価。


●24時間対応や重症度の高い患者の受け入れ・終末期ケアを行う「機能強化型訪問看護ステーション」を評価。


●在宅療養患者への訪問歯科診療を中心に行う、歯科診療所を評価。