在宅医療とは～よく生き、よく看取るために

訪問診療医（在宅医）を中心に、多様な職種の人々が連携して提供される医療サービスが「在宅医療」です。


これらの職種の他にも、訪問リハビリに関わる理学療法士や作業療法士・言語聴覚士、そして日々の介護・在宅療養に関わる栄養士や担当ケアマネジャー・訪問ヘルパー、さらには鍼灸師・マッサージ師等も、在宅医療をサポートする職種と言えます。

訪問リハビリテーションとは～概要と今後の課題

さらに行政や地域との架け橋として地域包括支援センター・社会福祉士・民生委員らが提供するサポートも、広い意味での在宅ケアに含まれます。


ちなみに国は、在宅医療連携拠点（在宅療養支援病院・在宅療養支援診療所・訪問看護ステーション等）を中心に置き、地域における医療・介護の専門家や民間ボランティアとの連携を強めた「多職種連携」を推し進めることによって、在宅医療の全国的な普及をはかっていく方針のようです。

在宅医療・介護の推進について（厚生労働省）


以下に、在宅医療チームを支える主なスタッフの業務内容を記します。


【在宅医（訪問診療医）】

病院・在宅療養支援診療所に所属する訪問診療医を指します。 チームによって行われる在宅医療・在宅ケアの中心的役割を果たします。

通常の経過観察・検査・治療だけでなく、病院と連携した（再）入院の手配やターミナルケア（終末期医療）、看取りまでも行いますが、活動する地域や所属する医療機関あるいは医師によって、実際の業務にまだ相当の幅があるようです。

いわゆる「かかりつけ医」とは、必ずしも同義ではありません（訪問診療とは 在宅医とかかりつけ医 ご参照）。

在宅医は月に2回以上の定期的な訪問、さらに緊急時や夜間往診を含めた24時間対応が、法律で義務づけられています。

【訪問看護師】

病院や在宅療養支援診療所・訪問看護ステーション等に在籍する看護師資格を持った看護師が、訪問診療医の指示（訪問看護指示書）に基づいて患者宅を定期的に訪問し、医療的な処置を行います。

（なお訪問看護ステーションは、2000年の介護保険法で明文化されたサービス提供機関です。）

訪問看護の歴史はとても古く20世紀初頭にまで遡るとされ、また必ずしも看護師でない人（保健師や作業療法士など）が行なう訪問等も広義の訪問看護とされますが、基本的には看護師をイメージしておけばよいでしょう。

日常的に接する回数は医師よりもむしろ多くなることが普通で、在宅医療の成否を実質的に決める存在とも言えます。

訪問看護とは？（全国訪問看護事業協会）
在宅医療 普及のキーポイント～訪問看護師の増加


【訪問薬剤師】

医師の指示にもとづき薬剤師が自宅を訪問し、服薬支援や飲み忘れや誤飲・薬の重複引用による副作用等を防ぐための、薬の管理の指導などを行います。医療保険・介護保険が適用されます。

今後の終末期医療や緩和ケアの増加を考えれば、在宅医療において訪問薬剤師は非常に重要な役割を担うはずです。

しかし薬局が24時間対応を行う余力がない、在宅では無菌性剤への対応ができない、診療報酬の評価が低く営業が効率的にできない等の理由により、多くの薬局において専従で在宅訪問をする薬剤師を擁していないため、なかなか訪問薬剤師の普及が進まない点が問題となっています。

在宅医療における薬剤師業務について【PDF】（厚生労働省）


【訪問歯科医（歯科衛生士）】

通院困難な方を対象に、口腔・歯（義歯）のケア（検診・治療）やリハビリを行います。医療保険・介護保険が適用されます。

最近は栄養士と連携した食事相談や、誤嚥性肺炎の予防講習まで、その業務範囲が広がってきています。

在宅療養における食事のポイント～訪問栄養指導の活用


在宅ケアを構成する医療・看護・介護の「3点セット」は、そのどれかひとつが欠けても、その効果が大きく削がれてしまいます。


今後在宅での医療を考える家庭は、医師や治療方法だけにこだわるのではなく、関係者全員とのコミュニケーションを良くし、各人がそれぞれの仕事をやりやすいように全体への目配りを心がけることも、ぜひ意識してほしいところです。

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