在宅医療とは～よく生き、よく看取るために

本人の現在の病状と希望、そして様々な理由から思い切って退院し、在宅医療に切り替える決断をしたと仮定します。

在宅医の探し方と、その注意点 で記した在宅医の選定以外にも、介護保険関連の申請や住宅改修・福祉用具の手配、そして自治体の独自サービスの利用申請など、事前に成すべき準備や手続きがたくさんあります。

退院してから訪問診療医・看護師とのコミュニケーションをはかる迄の時期に注意すべき点もまた、いろいろあります。


なかでも、本人はもとより家族が「これからは在宅での医療をベースに生活するのだ」という強い意思と覚悟を持つことの大切さは、いくら強調してもし過ぎるものではありません。

在宅医療の普及が進まない現状を見れば、いま病院で治療を担当する医師が必ずしも在宅医療に理解を示すとも限りませんし、在宅医と積極的にコミュニケーションをとってくれるかどうかすら、家族としてはわかりにくいものです。


当初本人に体力があることから、通院による治療を併用する場合、病院の担当医と在宅医の両方と接していくことになります。

もちろん、医師間において本人の臨床経過や今後見通しなどについての情報はやりとりされますが、在宅医が病院側から得た情報と、本人や家族から聞く話との間に様々なズレが生じることも実際珍しくないようです。


特に本人が自分の現在の病状をどう理解しているか、また在宅で行なわれる医療の具体的なイメージ、さらに終末期における非常時の病院への搬送や再入院・あるいは看取りの問題について、それぞれが自分に良いように解釈したままで、同じ認識が共有されていないケースがあまりに多いのです。

（在宅療養後の再入院に備えて～診療情報提供書・看護サマリーの入手　ご参照）

たとえば、いつ頃通院から在宅医の訪問診療に切り替えるのか。

また緊急時に在宅での処置が難しく再入院を検討する場合、誰がどのように再入院の是非を判断するのか。

すでに終末期で自宅で最期を迎えることを本人が強く望んでいる場合、かりに症状が重篤化しても、再入院の判断をとらない選択もあり得るわけです。


再入院すると、病院は必然的に「患者の治療」を目ざして最適な処置に動くことになるため、本人あるいは家族が延命治療を希望していなかった場合は誰がどう決断するのか、という問題も出てきます。


緊急の状況を目の当たりにしたとき、家族はどうしても気が動転してしまい、ふだんから話し合い合意していたはずの内容と真逆の行動をとるケースも少なくないようです。

日頃の状況を把握していない家族が途中から参加して判断に加わった場合は、家族内で意見が割れてしまい、結局病院に搬送しそのまま病院で亡くなるようなケースも珍しくありません。


在宅医が非常時の対応をあらかじめ準備していたとしても、土壇場で家族が方針を変えてしまったときは、それに逆らってまで実行するのは現実には難しいでしょう。

またいったん再入院してしまうと、進行中の治療内容やスケジュール面から病院の医師が反対すれば、本人や家族の希望する時期に退院させることが難しくなる場合も出てきます。


これらの問題の根本には、病院が「患者を治すことを目的とする治療」、そして在宅医療が「患者本人の意思を最大限尊重した総合的ケア」の提供を主に行なうことで生じる、関係者間の意識のズレが横たわっています。

それは普段は気づきにくく、本人の様態が急変してその意思をもはや確かめるのが難しくなったときに、はっきりトラブルとして現われるのです。


最終的には、在宅医でも病院の担当医でもなく、本人の意思を最大限に汲んだ、家族のぶれの無い判断にかかってきます。

在宅医療は周辺技術的な課題ももちろん多くありますが、根本的には「本人と家族の思いの強さ」が最も重要であることを、覚えておきたいものです。

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